Formulaire d’inscription École de Musique Denys-Arcand

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Point de service

Lieu des cours *

Deschambault (ancien couvent, 115 rue de l'Église)

Neuville (sacristie de l'église, 714 rue des Érables)

Saint-Ubalde (ancien presbytère, 425 rue Saint-Paul) *

* À Saint-Ubalde, les instruments enseignés se limitent à la guitare, la basse et la contrebasse.

Session

Débutant à la session *

Automne (septembre)

Hiver (janvier)

Été (mai)

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Nom et prénom *

Nom, prénom

Date de naissance *

Adresse complète *

Numéro, Appartement, Rue, Municipalité

Code Postal *

Ex. : G0A 1S0

Courriel *

(Ou courriel d'un parent si l'inscrit est un enfant.)

Nom d'un parent

(Si inscription pour un enfant.)

Téléphone à la maison *

Ex. : (418) 286-6941

Téléphone au travail

Ex : (418) 286-6941

Poste

IMPORTANT : Afin que votre enfant reçoive un enseignement adapté, il est important de nous mentionner s’il souffre d'un problème particulier tel que : autisme, déficit d'attention, hyperactivité, trouble de comportement, dyslexie, syndrome de Gilles de la Tourette, ou autres.

Avez-vous déjà suivi des cours de musique?

Si oui, quel(s) instrument(s)?

(Nom de l'instrument ou des instruments joué(s).)

Autorisation

J’autorise l’École de Musique Denys-Arcand à utiliser ma photo (calendrier, affiche publicitaire, site de l’ÉMDA, etc.).

Oui

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